........................, dn......................

Sąd Rejonowy 
Wydział Rodzinny i Nieletnich 
w............................
 
Wnioskodawczyni:
............................................. 
								PESEL: ...............................
								zam. ....................................

Uczestnik: 
..........................................
zam. .................................

WNIOSEK
o ustalenie miejsca pobytu małoletniego dziecka
 
Działając w imieniu własnym wnoszę o:  
1) ustalenie, że  miejscem  zamieszkania małoletniego ............ urodzonego w dniu ........................ w ..................................., PESEL: ........................  będzie  każdorazowe miejsce  zamieszkania wnioskodawczyni; 
2) udzielenie zabezpieczenia na czas trwania niniejszego postępowania poprzez ustalenie miejsca zamieszkania małoletniego .............................. w każdorazowym miejscu zamieszkania wnioskodawczyni; 
3) zasądzenie od uczestnika na rzecz wnioskodawczyni zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych;
4) zwolnienie wnioskodawczyni od opłaty sądowej od wniosku.
Zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 187 § 1 pkt 3 k.p.c. wnioskodawczyni wskazuje, że strony nie podejmowały prób mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, gdyż z uwagi na zaistniały między stronami konflikt wnioskodawczyni nie widzi możliwości polubownego rozwiązania niniejszej sprawy. 
UZASADNIENIE
Małoletni ............. jest synem stron postępowania. 
dowód: odpis skrócony aktu urodzenia
Wnioskodawczyni wyprowadziła się z domu w dniu .................. z uwagi na awantury domowe, które nieustannie wszczynał uczestnik. Wyzywał wnioskodawczynię, dusił, popychał, groził oraz zastraszał, że odbierze jej dziecko.
Wnioskodawczyni w obawie o życie swoje i dziecka wyprowadziła się do rodziców, jednak ojciec dziecka nieustannie wydzwania do wnioskodawczyni żądając, żeby oddała mu syna. Grozi, że przyjedzie z policją i zabierze jej dziecko. Wnioskodawczyni żyje w ciągłym lęku, bowiem obawia się, że rzeczywiście podejmie kroki zmierzające do odebrania jej dziecka. W ocenie jednak wnioskodawczyni uczestnik nie ma predyspozycji wychowawczych, jest wulgarny i agresywny. Kiedy strony mieszkały razem nie zajmował się dzieckiem, nie potrafił go nawet uśpić. Okoliczności te przemawiają za ustaleniem miejsca pobytu przy matce.
Wniosek o zabezpieczenie miejsca pobytu uzasadniony jest tym, że uczestnik neguje fakt opieki nad synem przez wnioskodawczynię i twierdzi, że to on powinien zajmować się dzieckiem. Straszy policją i odebraniem dziecka wnioskodawczyni.
Wnioskodawczyni wnosi o zwolnienie od opłaty sądowej od wniosku. Ma aktualnie bardzo trudną sytuację finansową. Z uwagi na to, że wyprowadziła się niedawno z domu, nie ma zasądzonych alimentów na dziecko. Nie pracuje i nie ma żadnych oszczędności, praktycznie jest bez środków do życia i pozostaje na utrzymaniu rodziców.
Mając powyższe okoliczności na uwadze wnoszę jak na wstępie.
Załączniki: 
1) odpis wniosku wraz z załącznikami,
2) odpis skrócony aktu urodzenia, 
3) oświadczenie ostanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.