…………………, dn. ........................

Sąd Rejonowy Wydział Rodzinny i Nieletnich
w ...........................

Wnioskodawca:
............................
PESEL:
zam. ...................

Uczestniczka:
................................
zam. ………………

WNIOSEK O OGRANICZENIE WŁADZY RODZICIELSKIEJ
W imieniu własnym wnoszę o: 
•	ograniczenie uczestniczce postępowania ............... władzy rodzicielskiej nad wspólnym małoletnim synem stron ......................, urodzonym w dniu ………………. w …………. w ten sposób, że strony wspólnie będą decydowały o wyborze szkoły oraz o wyjazdach zagranicznych małoletniego, a w pozostałym zakresie wnioskodawca będzie decydował samodzielnie,

Ponadto, wnoszę o:
•	zabezpieczenie roszczenia do czasu zakończenia niniejszego sporu poprzez ustalenie każdorazowego miejsca zamieszkania małoletniego syna stron .................. urodzonego w dniu ......................... w ..........................., w każdorazowym miejscu zamieszkania wnioskodawcy, 
•	dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków: 
•	 ........................, zam. .............
•	 ....................., zam. ................
- na okoliczność sposobu sprawowania opieki nad dzieckiem,
3) zwrócenie się do gminnego ośrodka pomocy społecznej w ......................, ul. ............................ o nadesłanie informacji, czy były zgłoszenia wskazujące na nieodpowiednie sprawowanie opieki nad małoletnim ............................ przez uczestniczkę
- na okoliczność prawowania opieki nad dzieckiem,
5) zasądzenie od uczestniczki na rzecz wnioskodawcy kosztów postępowania według norm przepisanych.

UZASADNIENIE

Małoletni ............. urodzony w dniu ....................... w ......................., jest synem wnioskodawcy i uczestniczki postępowania pochodzącym z nieformalnego związku.

dowód: odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego 

Strony zamieszkiwały dotychczas razem z dzieckiem w miejscu zamieszkania wnioskodawcy. Kilka dni temu uczestniczka wyprowadziła się ze wspólnie zajmowanego mieszkania, zabierając ze sobą dziecko. Taka sytuacja jest niedopuszczalna, bowiem uczestniczka nie jest w stanie samodzielnie zająć się dzieckiem z uwagi na brak do tego predyspozycji. Przede wszystkim wskazać należy, iż faktyczną opiekę nad dzieckiem dotychczas sprawowała matka wnioskodawcy. Podczas gdy wnioskodawca był w pracy, uczestniczka zostawiała dziecko nie informując nikogo o tym fakcie i wychodziła nie wiadomo dokąd. Ostatnia taka sytuacja miała miejsce w czerwcu tego roku, kiedy wyszła z domu mówiąc, że jedzie na lotnisko z ojcem odebrać ciotkę i wróci za kilka godzin. Nie było jej 3 dni, nie można było się z nią skontaktować, gdyż nie odbierała telefonu, zaś ojciec o niczym nie wiedział i nie był z nią na żadnym lotnisku. W związku z powyższym zgłoszone zostało na Policji jej zaginięcie. Jak się później okazało, spędziła ten czas z nieznanym mi mężczyzną w okolicach Ostrołęki. Notorycznym natomiast było „podrzucanie” dziecka codziennie na kilka godzin, uczestniczka zaś wychodziła z domu nie mówiąc dokąd idzie. Pozostawiała dziecko pod opieką różnych osób w sytuacji, gdy nie było w domu wniskodawcy ani jego matki, np. 84-letniej babci wnioskodawcy, która ma problemy z poruszaniem się i praktycznie nie chodzi. 

dowód: przesłuchanie świadków

Uczestniczka nie dba również o zdrowie dziecka, bowiem po wizycie u lekarza nie podawała mu przepisanych leków. Gdy dziecko ciągle kaszlało i stan zdrowia nie poprawiał się, chciałem zacząć kontrolować podawanie leków. Okazało się, że recepta nie została w ogóle zrealizowana, a dziecko leków nie przyjmowało! Nadmienić należy, iż uczestniczka ma dziecko z poprzedniego związku, jednakże nie sprawuje nad nim opieki. Dzieckiem zajmuje się były mąż uczestniczki, zaś ona ma ograniczone prawa rodzicielskie nad córką.

Ponadto w dniu ....................... wnioskodawca otrzymał informację od sąsiadki, iż słyszy, że uczestniczka krzyczy na dziecko i szarpie je. O fakcie tym poinformowała gminny ośrodek pomocy społecznej w .....................

dowód: notatki z gminnego ośrodka pomocy społecznej

Wnoszę o ograniczenie matce dziecka władzy rodzicielskiej, ponieważ nie interesuje się nim, nie dba o nie i nie spędza z nim czasu. Cała opieka nad synem zawsze spoczywała na mnie i na mojej matce, która zajmuje się nim w czasie, gdy jestem w pracy. Tak było od urodzenia się ………………, jednakże w ostatnich miesiącach sposób sprawowania opieki nad dzieckiem budzi mój niepokój. W sytuacji, gdyby uczestniczka miała mieszkać sama z dzieckiem i sprawować opiekę bez mojej kontroli, to dobro dziecka byłoby w mojej ocenie poważnie zagrożone.
Wnoszę również o zabezpieczenie roszczenia do czasu zakończenia niniejszego sporu poprzez ustalenie każdorazowego miejsca zamieszkania małoletniego syna w każdorazowym moim miejscu zamieszkania, albowiem to ja daję rękojmię należytego zajmowania się dzieckiem. To ja dbam o syna, o jego stan zdrowia, zaspokajam jego codzienne potrzeby, chodzę do lekarza, itd. 

Biorąc pod uwagę dotychczasowe zachowanie się uczestniczki względem małoletniego syna dotyczące wypełniania przez nią obowiązków rodzicielskich z całą pewnością można stwierdzić, że nie ulegną one poprawie. Pomimo rozmów z nią, nie robi nic, aby zmienić swój stosunek do dziecka oraz do własnych obowiązków i praw wynikających z władzy rodzicielskiej. 

Wobec przedstawionych argumentów uważam za uzasadnione żądanie ograniczenia praw rodzicielskich uczestniczki nad jej małoletnim synem.

Załączniki:
- odpis wniosku wraz z załącznikami,
- odpis skrócony aktu urodzenia,
- dowód uiszczenia opłaty od wniosku.